Instrumentacion QUIRURGICA

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En años anteriores, preparábamos los instrumentos basándonos en un documento que denominábamos hoja de cuentas. Esta tarea era complicada debido al amplio abanico de preferencias individuales que existía entre los distintos cirujanos, así como por la cantidad de instrumentos no convencionales que utilizan”. Así, describía la enfermera y jefa del departamento central de suministros estériles del Hospital Saint Thomas de Nashville (Tennessee), Pat Stefanik, el proceso de preparación de instrumentos quirúrgicos previo a la aplicación del Censis. “El resultado era que la relación entre el departamento central de suministros estériles y el quirúrgico no era tan buena como debería haber sido. En el caso que faltara algún instrumento, lo primero que se pensaría sería que el departamento central de suministros estériles habría cometido algún error”. Para la ejecutiva principal de tecnología de Censis, Janice Hardrath, el uso convencional de hojas de cuentas, encierra muchos problemas. “Las hojas de cuentas se suelen redactar en una hoja de cálculo y después se fotocopian. Cuando la lista se modifica, es difícil recuperar las antiguas y sustituirlas por aquellas con la información correcta”. En opinión de Hardrath, el principal inconveniente surge cuando el instrumental quirúrgico llega a la sala de operaciones con instrumentos incorrectos o con falta de los mismos. “Esto suele causar retrasos en la sala de operaciones, riesgos para los resultados de los procedimientos quirúrgicos, así como la insatisfacción de los cirujanos”, reconoció.

Además, con el antiguo enfoque no hay forma de identificar o documentar los instrumentos, ni de realizar un seguimiento de sus movimientos. Si surgiera un problema en una prueba biológica con la carga de un esterilizador, el hospital necesita saber exactamente qué instrumentos estaban en la misma y su ubicación actual. Algo bastante difícil con el procedimiento convencional, ya que se remite a notas escritas y a la memoria de la persona que preparó el instrumental. Los hospitales suelen perder gran cantidad de instrumentos y gastan elevadas sumas de dinero para su sustitución. En teoría, también se deben realizar servicios de mantenimiento de los instrumentos tras cierto número de usos, pero con el sistema manual no se puede saber con qué frecuencia se utiliza cada instrumento, por lo que se suelen realizar demasiados o muy pocos servicios de este tipo.

Con el antiguo enfoque no hay forma de identificar o documentar los instrumentos, ni de realizar un seguimiento de sus movimientos. Además, con este sistema no se puede saber con qué frecuencia se utiliza cada instrumento, por lo que se suelen realizar demasiados o muy pocos servicios de mantenimiento

A la búsqueda del lector de identificación adecuado

Desde Censis, se desarrolló el concepto de colocar un código de barras en cada instrumento y mantener la lista de selección en un paquete de software. Después, el técnico que prepara el instrumental escanea cada instrumento y el software garantiza que todo el instrumental idóneo esté en el kit. El proceso de marcar los materiales y posteriormente leer dicha marca, con precisión, ha sido la parte más difícil. “Comenzamos utilizando un láser para grabar los instrumentos; después pasamos a una etiqueta adhesiva con un código de barras Data Matrix 2D”, comentó Hardrath. Fue muy complicado mantener la etiqueta adhesiva durante el lavado y la esterilización, por lo que Censis intentó soldar la etiqueta por láser. Por último, la empresa intentó una técnica de marcación electroquímica que aplica un código de barras Data Matrix de 3 mm. Este método de marcación ha proporcionado la durabilidad y legibilidad necesarias para soportar la operación, lavado y esterilización.

Los nuevos lectores de identificación aguantan operaciones como el lavado y esterilización del instrumental quirúrgico.

Encontrar el lector de identificación adecuado también ha sido muy complicado. “Probamos cinco generaciones distintas de escáneres. Cada una de ellas era mejor que la anterior, aunque sólo la última generación ha satisfecho nuestras necesidades sobre la lectura de la marca con rapidez y fiabilidad”, afirmó Hardrath. Los instrumentos quirúrgicos suelen ser de metal plateado, normalmente acero inoxidable o aluminio. Algunos tienen una superficie mate, mientras que otros la tienen de espejo. Además, algunos son planos y otros curvados. La reflectividad de la superficie dificulta la formación de una buena imagen de la marca. En general, los escáneres que Censis había probado en el pasado podían leer las marcas utilizando algoritmos que daban cuenta de la reflectividad de la superficie. El problema residía en que el escaneado y el cómputo llevaban demasiado tiempo. Cuando se producían retrasos, los técnicos normalmente retiraban el instrumento y comenzaban de nuevo, o regresaban a los métodos manuales anteriores. Los mejores resultados se obtenían moviendo el instrumento lentamente de un lado a otro para que el escáner visualizara la marca desde distintos ángulos y aplicar algoritmos que dieran cuenta de la reflectividad.

En el pasado, los escáneres que Censis había probado leían las marcas utilizando algoritmos que daban cuenta de la reflectividad de la superficie. Pero el escaneado y el cómputo llevaban demasiado tiempo.

Lectores que aúnan iluminación, software y óptica

Hardrath configuró un cómputo sin escaneado para encontrar el mejor sistema de visión posible para el trabajo. “Reuní un surtido de 30 instrumentos diferentes de varios tipos: curvados, planos, brillantes, mates, con color y sin color. Alineé tres de los lectores preferidos en el mercado, incluido el Cognex DataMan 7500. Pedimos a distintas personas que escanearan cada uno de los instrumentos. A continuación, evaluamos los resultados, el tiempo necesario para escanear cada uno  y la reacción de las personas que utilizaron cada escáner”. “El Cognex DataMan 7500 fue sensiblemente superior a los demás. La mayoría de los consultados comentaron que era más rápido y sencillo obtener un buen escaneado con este dispositivo. Por tanto, tomamos la decisión de ofrecer exclusivamente el instrumento Cognex con Censitrac”, aseguró Hardrath. “Ahora disponemos de 250 escáneres DataMan 7500 en el mercado. Un hospital medio cuenta con cinco, y el que más tiene cuenta con 30 lectores. A nuestros clientes les encantan. La mayoría de ellos ha decidido sustituir sus escáneres de generación anterior por los nuevos equipos de Cognex”.

Los lectores de identificación Cognex DataMan 7500 combinan iluminación, software y óptica. Estos dispositivos  incorporan un software que maneja una amplia gama de degradaciones en el aspecto del código. Los DataMan pueden iluminar marcas de todo tipo sobre cualquier superficie. El difusor integrado proporciona una ligera iluminación, necesaria para piezas muy reflectantes como las marcas con grabado electroquímico en superficies redondas y brillantes. El Cognex DataMan 7500 es el primer lector que ofrece una solución de verificación manual que cumple los requisitos de la Asociación para la Identificación Automática y la Movilidad (AIM) relativos a la clasificación de calidad de los códigos Data Matrix 2D.
Censitrac resuelve los problemas de los métodos manuales para realizar el seguimiento de los instrumentos y a los métodos automáticos que los supervisan por completo, en lugar de cada uno por separado. El software automatiza el proceso para garantizar una precisión del 100% en la preparación del instrumental. Además realiza un seguimiento automático del mismo, ya sea dentro de un kit o como inventario suelto. Esto facilita la localización de cada instrumento de forma inmediata. Censitrac evalúa su uso, los kits e instrumentos que se han utilizado o no en los procedimientos y determina, exactamente, cuándo se debe realizar un servicio de mantenimiento.

Imagen del lector de identificación Cognex DataMan 7500.

Censitrac resuelve los problemas de los métodos manuales para realizar el seguimiento de los instrumentos. El software automatiza el proceso para garantizar una precisión del 100% en la preparación del instrumental

Principales mejoras en el Hospital Saint Thomas (Estados Unidos)

“Desde el primer día en que empezamos a utilizar Censitrac, observamos una notable reducción del número de errores”, reconoció la enfermera y jefa del departamento central de suministros estériles del Hospital Saint Thomas de Nashville, Pat Stefanik. “Y lo que es también muy importante –reconoció–, ahora sabemos dónde se encuentra cada instrumento. En el caso que faltara algún instrumento y nos llamaran desde la sala de operaciones, lo buscaría en Censitrac y descubriría que se escaneó y guardó con el instrumental enviado a dicha sala. Sin embargo, si no lo encontraran lo volveríamos a leer  y enviaríamos un repuesto sin perder tiempo”. Según Stefanik, observaron una gran mejora cuando Censis actualizó los lectores portátiles de identificación de la serie Cognex DataMan 7500. “Los dos primeros escáneres que utilizamos eran fijos y teníamos que pasar el instrumento por debajo, lo que resultaba un tanto incómodo. Sin embargo, el DataMan 7500 es portátil: podemos pasarlo por varios instrumentos al mismo tiempo y así ahorramos tiempo. Este lector es mucho más rápido que otros utilizados y la precisión del instrumento es del 100%. El escáner DataMan es también el más resistente que hemos visto nunca. En el pasado, los rompíamos cada dos por tres, pero, según tengo entendido, nunca hemos roto un lector de Cognex”.

Instrumentacion quirurgica

INSTRUMRNTACION QUIRURGICA

INSTRUMENTACION QUIRURGICA

INTRODUCCIÓN:

La instrumentación quirúrgica se define como "el arte y la capacidad de participar en el acto quirúrgico, en el manejo del instrumental y accesorios, e impartir técnicas de esterilidad". Dicha definición nos muestra, entonces, al instrumentista como un componente vital del equipo quirúrgico, y que como profesional debe estar previamente entrenado teórica y técnicamente antes de tomar contacto directo con el paciente. Es por este motivo que mi objetivo con esta monografía, en mis primeros pasos en la instrumentación, es poder relacionar de una manera clara y concisa conocimientos en determinados temas que me permitan cumplir, con el paso del tiempo, en forma efectiva mi rol como Instrumentista y de este modo brindarle lo mejor al paciente.

En esta oportunidad destacaré temas como: Mesa del Instrumental, Incisiones, Asepsia, antisépticos y desinfectantes; siendo todos ellos de irrelevante importancia. En lo que respecta a la mesa del instrumental, mi objetivo es mencionar sus características, contar como se prepara con los campos y la manera en que se coloca el instrumental, que características tiene ese instrumental (material que lo compone, etc.), cómo lo clasifico (diéresis, prehensión, separación, clampeo, aspiración y síntesis), qué cuidados debo tener con ellos, para qué los utilizo, sus partes (Puntas, Mandíbulas, Caja de traba, Anillas, Mango o ramas), disposición en las cajas de instrumental. En lo que se refiere a las incisiones, mi objetivo es nombrarlas, mencionar las características y aspectos negativos y positivos de ellas, describiré la topografía de las zonas a abordar (abdomen, tórax, cardiotórax, aparato reproductor, aparato urinario, naurocráneo), y las diferentes vías de acceso. Luego citaré un tema que es un hito fundamental en la historia de la cirugía y que debe estar muy bien incorporado en la mente de todo el personal del quirófano; asepsia y antisepsia, frente a esto mi objetivos son: citar una breve reseña histórica de lo que respecta al tema, definir: asepsia, antisepsia, desinfectantes, germicidas, esterilizantes, agentes de saneamiento, para poder compararlos y definir sus usos, mencionar las medidas de asepsia ó técnicas de barrera (lavado de manos y vestimenta quirúrgica), clasificación de antisépticos y desinfectantes del CDC (desinfectantes de alto nivel, nivel medio y bajo nivel), y clasificación química (aldehídos, fenoles, peróxido de hidrógeno, derivados clorados, alcoholes, yodo).

Quedando establecida esta breve reseña, pasaré a desarrollar de una manera más elaborada los temas que he mencionado.

MESA DE INSTRUMENTAL- INSTRUMENTAL- CLASIFICACIÓN

La mesa del instrumental es uno de los elementos mobiliarios que se encuentra dentro de la sala de operaciones. Generalmente es de acero inoxidable; de superficie lisa; posee cuatro patas, cada una de ellas terminando en rueditas para poder desplazarse. La elección del tipo de mesa y la posición que esta adquiera dentro de la sala depende del tipo de intervención a realizar. En la mayoría de las intervenciones se ubica a la derecha ya que de ese mismo lado estará el cirujano y por consiguiente la instrumentista. La ubicación de la mesa con respecto al instrumentista es muy importante, ya que no debe impedirle a esta una visión dificultosa o nula del campo operatorio porque no podría seguir el desarrollo de la intervención, prever los tiempos y por ende no anticiparse a los requerimientos del equipo, lo que enlentecería la intervención.

Luego de que el instrumentista verifica que la sala esté amoblada adecuadamente y que todo lo que esta posee funciona (cialíticas, aspiración central, carro de anestesia, mesa del instrumental, mesa de mayo, mesa de antisépticos, mesa para los paquetes de ropa, soportes de suero (2), baldes con bolsas para los residuos (3), receptal (2), tarimas, bisturí eléctrico, posiciones, accesorios y freno de la mesa de operaciones, negatoscopio) se pone el tapabocas y el gorro, se realiza el lavado quirúrgico y vuelve hacia la sala de operaciones para vestirse. Es así que procede a abrir el "paquete chico o paquete del instrumentista" (colocado sobre la parte de arriba de su correspondiente mesa), abre la envoltura estéril de este (la primer envoltura ya fue abierta por el circulante o por el instrumentista antes de ir a lavarse), y saca de allí la sobretúnica, se coloca los guantes (los cuales tienen sólo la envoltura estéril, la otra fue sacada por el circulante o por la misma instrumentista antes de ir a lavarse) y de esta forma está en condiciones de comenzar a vestir la mesa del instrumental y luego la mesa de Mayo si es que la cirugía a realizar lo amerita. Junto a las dos sobretúnicas, en el paquete de la instrumentista vienen cuatro campos nº 3, dos de ellos doblados como sábanas y los otros dos doblados en forma cuadrada. Para tender la mesa del instrumental el instrumentista va a utilizar los dos campos nº 3 que vienen doblados como sábanas, primero colocará uno y luego el otro. El instrumentista toma el primer campo y se dirige hacia la mesa, se para frente a ella y tomando una distancia considerable con la misma, procede a apoyar el campo, se fija que al abrir ambos dobleces el bolsillo que queda entre ellos este mirando hacia el, esto le permite que al comenzar a desplegarlo pueda cubrir primero la parte de la mesa que da hacia el, y así proteger la esterilidad en su plano anterior. Con el segundo campo adopta la misma conducta. De esta manera la mesa está pronta como para empezar a poner en ella los distintos tiempos de instrumental, material blanco, material de sutura, bols, riñones, etc.

Para cubrir la mesa de Mayo va a utilizar los dos campos nº 3 doblados en forma cuadrada, primero toma uno y lo desplega cerca de la mesa pero teniendo cuidado de no rozarla y cubre la parte de la mesa, con el otro campo va a proceder a cubrir el pie de la misma.

La mesa de Mayo generalmente de acero inoxidable, de menores dimensiones que la mesa del instrumental, posee un solo pie que termina en rueditas para poder desplazarse, se coloca sobre el paciente pero no en contacto con él, y se utiliza para colocar aquellos instrumentos que el instrumentista utilizará en los primeros tiempos (Ej.: bisturís, tijeras, pinzas de prensión elástica, un amplio surtido de americanas, el bols con suero) y a medida que la intervención progresa podrán agregarse otros instrumentos provenientes de la mesa del instrumental, o sea que es una superficie estéril adicional para el armado.

Durante la intervención el instrumentista debe ser muy cuidadoso con el manejo del suero, o cualquier otro líquido sobre la mesa porque si los campos que la cubren se mojan, ya se pierde la esterilidad de la misma.

Luego de vestir la mesa del instrumental y la mesa de Mayo, el instrumentista procede a ir colocando sobre la mesa los distintos instrumentos quirúrgicos de acuerdo con los tiempos que se irán manejando durante la intervención.

Antes de hablar de la disposición del instrumental en la mesa, voy a hablar del instrumental propiamente dicho.

El Instrumental quirúrgico es la herramienta que emplea el cirujano en la intervención quirúrgica. Se diseña de forma tal que le permita al cirujano realizar las maniobras quirúrgicas necesarias, ya que el tamaño, el peso y la precisión del instrumental utilizado pueden afectar los resultados de la cirugía.

La fabricación de instrumentos quirúrgicos puede ser de titanio, tuteno, vitalio, oro, plata, cobre u otros metales, pero la gran mayoría de instrumentos quirúrgicos están hechos de acero inoxidable, las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades específicas para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen a sangre y líquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilización y a la atmósfera.

Acero inoxidable: es una aleación de hierro, cromo y carbón; también puede contener níquel, manganeso, silicón, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la corrosión o añadir fuerza tensil.

Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivación que tiene como finalidad proteger su superficie y minimizar la corrosión.

Titanio: es excelente para la fabricación de instrumentos micro quirúrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magnético, además su aleación es más dura, fuerte, ligera en peso y más resistente a la corrosión que el acero inoxidable.

Tuteno: es maleable, liviano, no tan destructible, posee color azul grisáceo.

Vitalio: es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricación de dispositivos ortopédicos e implantes maxilofaciales.

Es importante recordar que en un ambiente electrolítico como los tejidos corporales, los metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosión. Por lo tanto, un implante de una aleación con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y viceversa.

Otros metales: algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte, parte de puntas funcionales o ramas de algún instrumento.

Partes de un instrumento:

Un instrumento posee distintas partes que pueden ser identificadas:

Puntas: componen el extremo de un instrumento. Cuando el instrumento se encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente aproximadas (excepto algunas pinzas vasculares e intestinales que comprimen parcialmente el tejido).

Mandíbulas: aseguran la prensión del tejido. La mayoría son aserradas y algunas tienen en su interior una lámina de tungsteno (particularmente en el caso de los porta-agujas).

Caja de traba: es la articulación en bisagra del instrumento que permite dar movilidad de apertura y cierre durante la manipulación. Para que cumpla bien su función la chaveta que la mantiene unida debe estar nivelada contra el instrumento.

Mango o ramas: es el área entre la caja de traba y las anillas.

Cremallera: mantiene al instrumento trabado cuando éste se encuentra cerrado. Deben engranarse suavemente. A menudo deben lubricarse.

Anillas: elemento que sirve para sujetar el instrumento de manera tal que le permita al cirujano realizar las maniobras quirúrgicas.

Clasificación del instrumental:

El instrumental quirúrgico se puede clasificar en seis grandes grupos:

Instrumental de diéresis.

Instrumental de prehensión.

Instrumental de separación.

Instrumental de clampeo.

Instrumental de aspiración.

Instrumental de síntesis.

1) Se denomina diéresis a la sección de los tejidos. Existen varias formas de realizarla y se la puede clasificar (según las características del instrumento utilizado y los efectos que estos producen en los tejidos) en diéresis aguda y diéresis roma. La diéresis aguda se caracteriza por requerir instrumentos con filo que permitan cortar, separar o extirpar el tejido. La diéresis roma se caracteriza por requerir instrumentos que seccionen el tejido por atricción (función de disecar), entre dos filos.

Instrumentos de corte: es cualquier instrumento que posea una superficie cortante ya sea una hoja o una punta. El instrumento de corte tiene bordes filosos, los que se protegen durante la limpieza, esterilización y almacenamiento en las cajas de instrumental, guardándolos separados de otros (envoltura tipo sobre de papel Kraft) y con un manejo cuidadoso en la manipulación.

Este grupo incluye a las tijeras quirúrgicas, bisturís, costótomos, curetas, gubias sacabocados, sierras, alicates, desperiostizador, etc.

Tijeras: varían según su objetivo. Las mandíbulas pueden ser rectas, en ángulo o curvas. Las puntas pueden ser romas o agudas. El mango puede ser recto, incurvado o acodado. La dimensión del instrumento en sí puede ser corta, mediana o larga. No poseen Caja de traba. Ejemplos:

Tijera de Mayo: sus mandíbulas pueden ser rectas o curvas, es una tijera fuerte (posee punta aguda). Se caracteriza por su articulación fija y muy resistente. Puede ser corta, mediana o larga. Con ella se pude cortar las suturas, sondas, etc., además de poder seccionar tejidos que no se pueden seccionar con las delicadas.

Tijera Metzembaum: sus mandíbulas pueden ser rectas o curvas. Puede ser corta, mediana o larga. Es una tijera delicada (posee punta roma). En el extremo de sus ramas posee filo.

Tijera Potts: es una tijera delicada (posee punta roma), sus mandíbulas poseen un ángulo de 45º. Generalmente se utiliza para cirugía vascular y para fístulas arterio-venosas.

Tijera de Endarterectomía es una tijera delicada y se utiliza en fístulas arterio-venosas.

Tijera de Stivens: es una tijera delicada, parecida a la Metzembaum pero sus ramas terminan más afinadas. Se utiliza en fístulas arterio-venosas y en uropediatría.

Bisturís: El tipo de bisturí más frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango. Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de pinza. Las hojas difieren en tamaño y forma; para los mangos de bisturí nº 3 y nº 7 se utilizan las hojas del nº 11 al 15, y para el mango de bisturí nº 4 se utilizan las hojas nº 20 al 24.

Costótomos: Instrumento cortante que se utiliza en las costillas.

Curetas: son instrumentos que poseen un mango y terminan en forma de cuchara; dicho extremo puede ser fenestrado (cureta de Sims) o no (cureta Dejarden), o puede estar de ambos lados (cureta doble de Sims). Las curetas generalmente se utilizan para Ginecología (Dejarden y doble). Y hay curetas maleables que se utilizan para las vías biliares.

Gubias sacabocados: compuestas por cucharillas opuestas de bordes filosos las cuales se combinan mediante una o dos articulaciones otorgándole gran fuerza de corte en la punta. Generalmente se las utiliza para regularizar superficies óseas de sección por ejemplo en intervenciones en tórax.

Sierras: (Ej.: Shigly) se utilizan para amputar o para seccionar el cráneo. Se maneja con pinzas.

2) En este grupo se incluyen los instrumentos que abrazan tejidos entre sus mandíbulas y tienen la función de traccionarlos, sostenerlos o movilizarlos en el campo operatorio, se denominan pinzas. Por su diseño pueden interactuar desde el delicado músculo ocular hasta en un resistente hueso.

Los instrumentos de prensión o pinzas se pueden clasificar en dos grandes grupos:

Pinzas de prensión elástica

También llamadas pinzas de mano izquierda o pinzas de disección.

Se coincidieran una prolongación de los dedos del cirujano.

Según la forma de sus ramas se distinguen cuatro tipos: rectas, curvas, acodadas y en bayoneta. Y según el largo de sus ramas se distinguen tres tipos: corta, mediana y larga.

Cabe destacar que estas pinzas no cumplen con las partes de los instrumentos destacadas anteriormente, ya que sólo poseen ramas y punta, pero no cremallera, ni anillas, ni caja de traba.

La principal característica que determina el uso que se la va a dar, es la punta; ésta puede ser lisa o con dientes.

Ejemplos:

Disección sin dientes: son llamadas también pinzas torpes, son escalonadas y con estrías (muescas) en la punta, pero no tienen dientes.

Disección con dientes: en vez de tener estrías, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una línea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme sostén en los tejidos duros y en la piel.

Disección Atraurip: usada generalmente en fístulas arterio-venosas. Sus ramas poseen una estriación particular en su interior.

Disección Adson: también usada en fístulas arterio-venosas, en cirugías de cuello y bocio. Poseen forma de bayoneta (con ángulo y terminando en punta fina). Pueden tener dientes o no.

Disección Adson Brown: también denominada "cocodrilo". Se utiliza en cirugía de cuello y bocio.

Disección punta guía: se asemeja a las disecciones comunes pero termina en una punta mas fina, más delicada. No tiene dientes.

Disección punta cuadrada: se asemeja a las disecciones comunes pero como su nombre lo dice, su punta es cuadrada. No tiene dientes. Generalmente se usa en cirugías de uropediatría.

Disección Rusa: se asemeja a las disecciones comunes pero su punta termina como redondeada "como con pétalos de flor". No tiene dientes. Se utiliza en cirugías de cuello y bocio.

Pinzas Randall: son pinzas largas que se las clasifica de prensión elástica porque no poseen cremallera. Se utilizan para sacar litiasis (cálculos) del conducto cístico o colédoco.

Pinzas de prensión continúa

También llamadas pinzas de prensión con cremallera.

Están destinadas a la prensión y movilización de tejidos blandos que, por contar con un mecanismo a cremallera entre sus mangos, no necesitan de la fuerza de la mano para permanecer colocadas en su sitio.

Existen muchos modelos de estas pinzas, pero todas poseen las partes del instrumental descriptas anteriormente; mandíbulas, caja de traba, ramas o mangos, cremallera y anillas.

Las pinzas de prensión continua se pueden clasificar de acuerdo a si poseen dientes o no en fuertes y delicadas.

A su vez dentro del grupo de pinzas de prensión continua hallamos un sub-grupo denominado "Instrumental de Hemostasia o pinzas americanas". Es el instrumental más numeroso de las cajas de cirugía y gozan de la mayor anarquía en cuanto a su denominación y especificaciones. Tienen 2 partes prensiles en las mandíbulas con estrías opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen cerrados por la cremallera. Se usan para ocluir vasos sanguíneos. Existen muchas variaciones de pinzas hemostáticas. Las mandíbulas pueden ser rectas, curvas o en ángulo; las estrías pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las mandíbulas y de los mangos puede variar.

Las características del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras pequeñas. Las ramas más largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales.

Pinzas de prensión continúa fuerte

Son aquellas que poseen dientes, lo cual las convierten en pinzas totalmente traumáticas. Ejemplos:

Pinza Kocher: es una pinza corta, recta, su punta posee dientes y el resto de la mandíbula presenta estrías transversas que se complementan con las de la otra mandíbula. Ambas ramas suelen ser finas. Es la más clásica de las pinzas Hemostáticas con dientes. Se utiliza por ejemplo para cirugía de cuello y Bocio.

Pinza Oshner: el formato de esta pinza es similar a la Kocher, ya que su única diferencia con ella, es que es larga. O sea que también es recta, posee mandíbulas finas, dientes en las puntas y estriación en sus ramas. Se utiliza en cirugías de abordaje profundo como: esplenectomía, hepatectomía, pancreatectomía, etc.

Pinza Miculintz: es una pinza larga, con mandíbulas finas, curva, posee dientes que van hasta la caja de traba o sea que sus ramas son dentadas por completo. También se utiliza en cirugías de abordaje profundo como: esplenectomía, hepatectomía, pancreatectomía, etc.

Pinza Foure: es una pinza larga, curva, de mandíbulas cortas y gruesas, sólo posee dientes en la formación curva (es decir que sus dientes no van hasta la caja de traba). Se puede usar en esplenectomía, pancreatectomía, hepatectomía, pero también se puede usar a nivel de la vía alta y de la vía baja. Es mayormente usada como accesorio de ginecología; por Ej.: en cesárea.

Pinza Backhaus: también denominada "pinza de campo". Poseen dos dientes. Suelen utilizarse para añadir los campos estériles que delimitan la región anatómica.

Pinza Moyans: es una pinza larga, con cuatro dientes, que cumple la misma función que las pinzas de campo.

Pinzas Mousseux: es una pinza larga, posee cuatro dientes; dos en cada mandíbula. Realiza toma muy firme. Se utiliza generalmente en ginecología, especialmente en legrado para traccionar el útero.

Pinza Pozzi: es una pinza larga, posee dos dientes; uno en cada mandíbula, (por este motivo parece una pinza de campo pero larga). También denominada pinza de útero. Se utiliza en legrados y otras intervenciones de ginecología, cumple la misma función que la pinza Mousseux.

Pinzas Lahey: posee tres dientes, es utilizada en cirugía de cuello y bocio.

Pinzas de prehensión continua delicada

Son aquellas que no posen dientes, lo cual las convierte en atraumáticas por excelencia.

Ejemplos:

Pinza Crille: es una pinza hemostática o americana, nunca tiene dientes sino estrías, es más robusta que la Halsted y sus ramas son más largas. Es curva, corta. Se utilizan por ejemplo en fístulas arterio-venosas, cirugía de cuello y bocio.

Pinza Stille: también es una pinza hemostática o americana, son curvas, es la pinza más estilizada de las pinzas hemostáticas. Podemos encontrar Stille cortas (más largas que las Crille) o Stille largas (más largas que las Stille cortas).

Pinza Kelly: también es una pinza hemostática o americana, son rectas. Se utilizan en vasos de calibres medianos.

Pinza Crawford: es la más larga de las pinzas hemostáticas. Es curva.

Pinza Halsted: es una pinza hemostática puntiforme, presenta estrías transversas en su extremo terminal, es de ramas cortas y finas. Puede ser recta o curva. Se utilizan en vasos de calibre pequeño.

Pinza Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una línea de "dientecillos" al final que permite sostener el tejido suave pero seguro. A moderada tensión su punta es atraumática por lo que se la emplea en la toma de los bordes de intestino o cualquier otra víscera fácilmente desgarrable.

Pinza Collins: también denominada "pinza corazón". Es una pinza corta. Sus mandíbulas terminan en forma de aro, los cuales carecen de estrías y dientes.

Pinza Foerster: también denominada "pinza de aro". Es una pinza larga, que puede ser curva o recta. Su larga cremallera permite graduar a voluntad su presión en la punta. Cada mandíbula termina en forma de aro, los cuales no poseen estrías pero si fenestras que permiten una excelente toma de vísceras huecas, sin dañarlas. También se suele utilizar para la asepsia de piel, junto a una gasa doblada.

Pinza Babcock: es una pinza larga, similar a la Allis, pero sus mandíbulas terminan en sentido cóncavo, y cuando la pinza se cierra ambas forman una extremidad redondeada, poseen estriaciones. Se utiliza para tomar vísceras o tejidos que no se desean comprimir o exprimir, ya que los toma en una línea.

Pinzas Duval: son pinzas largas, sus mandíbulas terminan en forma de triángulo, donde poseen finos dientecillos.

Pinza Sherom:

Pinza Cística: es una pinza larga, curva. En dicha curva posee estriaciones. Como su nombre lo dice se utiliza a nivel del conducto cístico.

3) la separación es la maniobra destinada a la retracción de estructuras (tejidos u órganos) en un sentido tal que se puedan exponer los planos subyacentes y de esta manera dar claridad, calidad, simplicidad y seguridad a todas las maniobras realizadas por el cirujano.

La manera de realizarse la separación establece la clasificación de los separadores: aquellos que necesitan de una mano que traccione de ellos, denominados separadores manuales o dinámicos y por oposición, los que se mantienen solos entre los bordes de la herida, denominados separadores autoestáticos o estáticos.

Separadores manuales

Para cumplir su cometido deben ser manejados por la mano del ayudante, quien los mueve según los requerimientos del cirujano. Generalmente poseen un mango que varía en longitud y ancho para corresponder con el tamaño y la profundidad de la incisión.

Ejemplos:

Separador de Farabeuf: se utilizan en planos superficiales de las incisiones (piel, tejido celular subcutáneo, muscular). Generalmente son utilizados en todas las cirugías. Pueden ser chicos, grandes o dobles, según como sea la lámina.

Valvas ginecológicas o de Doyen: posee un mango para traccionar de ella y luego la lámina termina en ángulo de 90º con respecto a este. Se utilizan para separar en profundidad (contenido pélvico).

Valva Deaver: también llamada "valva semilunar" por su forma. Posee una lámina ancha, la cual le permite separar en profundidad cuando es necesario utilizar gran fuerza.

Valva Maleable: se fabrica con una aleación especial de acero inoxidable lo que permite al cirujano doblarla y convertirla en una valva Doyen sin mango. Sus bordes son redondeados.

Valva de Corilo: posee mango, su lámina que se encuentra en ángulo de 90º con el mango, posee fenestraciones para evitar la comprensión continua del órgano y así permitirle una irrigación permanente. Se utiliza por ejemplo en el hígado.

Valva Frish: es una valva de reborde costal

Separador Semb: se utiliza en cirugía plástica.

Separador de menisco: se utiliza en cirugías de vía alta, en cirugía plástica, en cirugía de cuello y bocio.

Herinas: pueden tener dientes o no, y su extremo puede terminar simple o doble. Las herinas con dientes o sin dientes suelen utilizarse en las cirugías de cuello, cirugías plásticas o en fístulas arterio-venosas (en estas ultimas también se usan las herinas dobles)

Separadores autoestáticos

Son instrumentos diseñados para conseguir la separación durante, los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas.

En general todos los modelos tienen principios de funcionamiento semejantes; se fijan en los bordes de la incisión, previa colocación de compresas adecuadas, el cirujano les da la abertura adecuada y quedan en esa posición sin necesidad de ninguna actividad manual. Esto es lo que les da la característica de autoestáticos.

El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensión para la separación puede ser por medio de cremallera o por un sistema de mariposas y tornillos.

Ejemplos:

Separador de Balfour: cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de las cuales una se desliza sobre él y la otra está fija; la que se desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar (separa las paredes de abdomen o pelvis). Sobre el soporte también se acopla una valva suprapubiana (valva del Balfour) con la que se consigue separar la vejiga en el caso de incisiones medianas infraumbilicales. Este separador es utilizado, entonces, en cirugías ginecológicas y urológicas.

Separador Bivalvo: cuenta con una cremallera a la que se unen una valva en cada lado por un sistema de mariposas. También se usa para separar las paredes de abdomen y pelvis, pero es menos delicado que el Balfour.

Separador Gosset: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Balfour, con la diferencia que no posee una valva suprapubiana. Es menos fuerte que el Balfour. Se utiliza en cirugías pediátricas y en laparotomías.

Valva de García Capurro: cuenta con un vástago (fierro largo, chato con una mariposa en el extremo para ajustarse en el dado de la mesa de operaciones) y una valva que cumple la función de retraer el reborde costal. Se utiliza en cirugías de estómago, bazo e hígado.

Separador de Finochietto: cuenta con dos brazos con valva y un sistema de cremallera de manejo manual articulable. Trae dos tamaños distintos de valvas; dos más chicas y dos más grandes. Se utiliza para separar las paredes del tórax.

Separador Adson o Travers: cuenta con dos anillas, un sistema de cremalleras, y de la caja de traba nacen dos brazos los cuales terminan en un extremo con cuatro dientes (amplían el poder de separación). Se utiliza en cirugías vasculares; fístulas arterio-venosas.

Separador Gelpi: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Adson, con la diferencia de que sus brazos terminan en un diente c/u, que se enganchan en los bordes de la herida. Se utiliza en cirugías vasculares; safenectomías.

Espéculos: por su empleo, es un separador bivalvo que mantiene la tensión graduada de separación mediante un sistema a tornillo y tope opuesto. Se utiliza para lograr la dilatación de la vulva y paredes vaginales para poder visualizar el cuello del útero.

4) El instrumental de clampeo se utiliza para tomar los vasos o los órganos sin agredirlos. Generalmente son de mandíbulas largas con estriaciones longitudinales, pueden ser anguladas e incluso tener doble angulación. Algunos ejemplos son: Clamps Bakey (pueden ser chico, mediano o curvo, generalmente se usan para coartación en cirugía vascular; en fístulas arterio-venosas y cirugías de cuello), Clamps Cooley (se utiliza en fístulas arterio-venosas), Clamps Satinsky (clamp de aurícula, con doble angulación, se utiliza en cirugía de tórax, en fístulas arterio-venosas), Clamps Bull Dogs (se utiliza para clampear vasos pequeños en fístulas arterio-venosas), Clamps de aorta mediano, Clamps de estómago, Clamps de intestino, etc.

5) La aspiración es la limpieza del campo operatorio, o sea, la remoción de sangre extravasada que por momentos impide la visión de los órganos o estructuras anatómicas. Este secado se efectúa con gasas libres o montadas en pinzas, compresas o mediante aspiración central, para lo cual se utilizan cánulas de aspiración. Algunos ejemplos son: Yankahuer (es un pico de aspiración de plástico por lo que es menos traumático para los tejidos, termina en forma de oliva), Tubo de pool (es un pico de aspiración recto, fenestrado, de acero inoxidable), Pico de aspiración curvo, Aspirador con oliva (es de acero inoxidable).

Generalmente los aspiradores se acompañan de un mandril que sirve para destaparlos.

6) La síntesis es el tiempo de la intervención destinado a la aproximación de los tejidos que fueron escindidos en la diéresis, con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrización. Para lograr este cometido se utilizan suturas quirúrgicas (material de origen natural o sintético que se utiliza para unir los tejidos en forma de costura o para ligar vasos sangrantes) que vienen ensambladas en agujas que pueden ser traumáticas o atrumáticas (Poseen Ojo (parte que se destina a tomar al hebra del material de sutura), cuerpo (Porción entre el ojo y la punta) y punta (Puede ser redonda o cónica, triangular o lanceolada, roma o chata).

En este tiempo además de las agujas y las suturas, se utilizan otro tipo de instrumental como lo son los porta-agujas y los pasahilos.

Porta-agujas

Es el instrumento destinado al manejo de las agujas quirúrgicas para la colocación de puntos de sutura. Ejemplos:

Mayo-Hegar: posee punta recta, en el interior de sus extremos posee una lámina de tungsteno. Puede ser largo o corto dependiendo de la profundidad en la que se trabaje. Es un instrumento fuerte.

Gillies: no posee cremallera, tiene un mango más corto que el otro, el cual está curvado hacia fuera y posee una anilla más grande. Su punta es recta y también posee una lámina de tungsteno en su interior. Se utiliza en cirugía plástica.

Pasahilos

Es el instrumento destinado a tomar el material de sutura cuando tiene que ser enhebrado en la aguja. Ejemplos:

Lahey: posee cremallera, realiza una toma fuerte

Cames: no tiene cremallera, es un pasahilos delicado; posee una punta atraumática, se utiliza en fístulas arterio-venosas, en cirugías de cuello y en cirugías uro-pediátricas.

Picardo: es largo, curvo, en sus mangos se observa como una panza. Realiza una toma vascular. Se utiliza en cirugías de tórax y en cirugías de acceso por vía alta.

Semb: es largo, curvo, posee una fenestración en cada punta, realiza una toma delicada. Se utiliza en cirugía cardíaca, renal, tórax.

Cajas de Instrumental:

En el Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela, el Instrumental quirúrgico se prepara en cajas. Dichas cajas son de acero inoxidable y pueden tener tapa o pueden no tenerla, las cuales suelen ser fenestradas.

Luego de finalizada la intervención, y de que el paciente abandona la sala, el instrumentista tapa la mesa del instrumental con un campo y lleva la mesa del instrumental hacia el centro quirúrgico (C.Q) y procede a contar el material que tiene guiándose por el control de la Caja de Instrumental y si está todo de acuerdo, lo pone a lavar en la máquina de ultrasonido que actúa por ondas con un jabón enzimático, bactericida y de espuma controlada sobre los instrumentos. También es su deber limpiar la mesa del instrumental con un algodón impregnado en alcohol y llevarla nuevamente a la sala (nunca la mesa se debe limpiar con vaselina debido a que esta corroe el acero inoxidable). Luego de pasados los 20 minutos aprox. Se sacan de allí, se enjuagan y se seca.

Luego de que el material está en esas condiciones se procede a colocarlo en la caja. Existen cajas para distintas especialidades, y según la especialidad es el material que se coloca adentro.

Hay tres cajas que son básicas, ellas son: las de Cirugía Menor, las de Cirugía Mayor y la de Cirugía Mayor Especial.

Cirugía Menor:

Se denomina a aquellas cirugías que no necesitan un abordaje profundo, por lo tanto la Caja de cirugía menor va a tener materiales cortos y poca cantidad.

Los instrumentos que se encuentran en una Caja de cirugía menor son: 1 valva ginecológica o Doyen, 1 aspirador curvo, 2 separadores Farabeuf, 1 pinza de disección con dientes, 3 pinzas de disección sin dientes, 1 pinza Moyans, 4 pinzas Allis, 3 pinzas Kocher, 3 americanas Kelly, 8 americanas Crille, 2 Foester, 1 Collins, 1 pasahilos Lahey, 2 porta-agujas de Mayo-Hegar, 4 pinzas Backhaus, 1 tijera de Mayo corta, 1 tijera de Mayo mediana, 1 tijera Metzembaum y 1 mango nº 4.

Esta caja se escoge para llevar a intervenciones como por ejemplo: apendicectomías, hernias (no estranguladas), amputaciones, safenectomías, cirugías del ano (hemorroides, etc.), biopsias, orquectomía.

Cirugía Mayor:

Se denomina a aquellas cirugías que necesitan un abordaje profundo, por lo tanto los instrumentos que se van a encontrar en una Caja de cirugía mayor son más largos y en más cantidad que los que encontramos en la Caja de cirugía menor.

Los instrumentos que se encuentran en una Caja de cirugía mayor son: 1 valva Maleable, 2 valvas Deaver, 2 valvas ginecológicas o Doyens, 1 valva Frish, 1 separador Balfour con valva, 2 separadores Farabeuf chicos + 1 chico doble, 1 aspirador curvo + 1 tubo de Pool, 2 pinzas de disección con dientes + 2 sin dientes, 4 pinzas Foerster, 2 americanas largas, 2 porta-agujas, 1 pasahilos Lahey, 1 pinza Collins, 2 pinzas Kocher + 2 Foure, Oshner o Miculintz o 1 de c/u, 6 pinzas Allis, 6 americanas Crille, 4 Halsted, 6 Backhaus, 1 tijera de Mayo corta + 1recta + 1 mediana, 1 tijera Metzembaum mediana, 2 mangos nº 4.

Esta caja se escoge para llevar a intervenciones como por ejemplo: colecistectomía, gastrectomía, cesárea, colon ascendente y transverso.

Cirugía Mayor especial:

Se denomina a aquellas cirugías que necesitan un abordaje mucho más profundo que en las cirugías mayores, por lo tanto, en la Caja de cirugía mayor especial vamos a encontrar material extremadamente largo y una mayor cantidad que en la caja de cirugía mayor.

Los instrumentos que se encuentran en una Caja de cirugía mayor especial son: 1 valva Maleable, 2 valvas Deaver, 2 valvas ginecológicas o Doyen, 1 valva de reborde, 1 Balfour con valva, 2 separadores Farabeuf chicos + 1 chico doble, 1 aspirador curvo + 1 tubo de pool, 2 pinzas de disección con dientes + 2 sin dientes + 1 sin dientes larga, 4 pinzas Foerster, 2 americanas largas, 2 porta-agujas Mayo-Hegar + 1 largo, 1 pasahilos Lahey + 1 Picardo, 1 pinza Collins, 2 pinzas Kocher + 2 Foure, Oshner o Miculintz o 1 de c/u, 4 Allis + 2 largas, 6 americanas Stille largas, 6 americanas Stille cortas, 4 americanas rectas, 6 Halsted, 8 Backhaus, 2 Crawford, 2 Babcock, 1 tijera larga + 1 mediana + 1 recta de Mayo-Hegar, 1 tijera Metzembaum + 1 larga y 2 mangos nº 4.

Esta caja se escoge para intervenciones de colon descendente y recto, hígado, bazo, hígado, aorta, etc. También es la caja que se escoge cuando llega una emergencia (especialmente en traumatizados) y cuando el paciente a intervenir es obeso.

Estas cajas básicas se pueden complementar con cajas específicas según la intervención, o existen casos que con solo la caja específica es suficiente.

Dichas cajas específicas pueden ser: caja vascular nº 3 y nº 1, caja de legrado, caja de vía alta, caja de vía baja, accesorios de vía biliar, caja de Fístula arterio-venosa nº 1 y nº 3, caja de cirugía plástica, caja de cuello y bocio, caja de accesorios de ginecología, caja de uropediatría, caja de accesorios de tórax, caja de cráneo, etc. En dichas cajas vamos a encontrar material adecuado para cada especialización (ginecología, cardiología, urología, neurología, etc.).

Cuando el material ya está colocado en la caja y con el control correspondiente (papel que dice los instrumentos que tiene la caja, la fecha en que fue preparada y la firma de la persona que la prepara), se procede a envolverla en 2 campos nº 8 los cuales son dobles (esto pasa si la caja no tiene tapa, si tiene tapa se envuelve en un solo campo nº 8). El campo de afuera se coloca en forma de rombo y el de adentro en forma de cuadrado, luego un papel astrasa o kraft y se envuelve en forma de sobre.

Luego de envolverla, afuera de la última envoltura se le escribe la fecha, el lugar a donde pertenece (generalmente C.Q) y qué caja es.

Finalmente se deposita en el montacargas y se manda al centro de materiales para ser esterilizada.

Disposición del instrumental en la mesa:

Una vez tendida la mesa y abierta la caja del instrumental se procede a colocar el instrumental en la mesa.

Al manejar el instrumental debe tenerse siempre presente:

Arreglar instrumentos en forma diestra por clasificación

Ordenar los instrumentos en la mesa de instrumental uno al lado del otro.

Los instrumentos delicados pueden dañarse por el manejo brusco.

Evitar o minimizar el contacto de metal con metal.

Inspeccionar tijeras, pinzas, etc., para verificar alineación, imperfecciones, limpieza

Las hojas de bisturí una vez abiertas deben colocarse en sus respectivos mangos

Alineación exacta de dientes y estrías

Sacar cualquier instrumento defectuoso.

Mantener los instrumentos cerrados en la misma dirección

Proteger las hojas con filo, bordes y puntas.

La siguiente figura muestra la forma clásica de arreglar los instrumentos en la mesa del instrumental. De esta manera se pueden arreglar los instrumentos de las cajas básicas, cuando se utilizan cajas específicas cambia la manera de ubicarlos, además cada instrumentista adoptará la manera que le sea más cómoda para trabajar.